陆杨

4月27日广东珠江台新闻：
　　投保人何生在信诚购买了一份未来有数教育险附加投保人重疾豁免保险。投保人豁免险保障期为7年，已经交费5年，每年4月1号为交费日。
　　今年何生发现并确诊为鼻咽癌，经过一段时间治疗后，何生向信诚保险公司提出投保人重疾豁免保险的理赔申请。信诚回复：因为递交理赔资料申请日为4月10日，已经过了今年的交费日，按条款规定，今年的保费不予豁免，仍需要缴交保费。
　　何生不满，认为他生病当然是先去治病，只不过晚了几天交资料，就不给理赔，很不合理。其代理人也说过会理赔的，所以找到记者投诉不满。
　　查回相关条款内容：“豁免保险费从我们收到理赔申请书后下一期主合同及附加合同应缴保险费开始，至本附加合同的保险期间届满。”
　　信诚的拒赔决定即以此为根据，认为系按合同条款办事。

陆杨

大家对这个案子怎么看？
信诚公司的处理是否合理？
何生有无办法拿到今年的保费豁免理赔呢？

`咔咔`~~

唉，如果就是差这几天不豁免，那真是郁闷了

Kimmo

合理合法不合情。

不过商业公司，谁会跟你谈情啊。找律师咨询吧。

陆杨

找律师也是一个办法。
代理人呢？平时很专业的啊，出来出点主意咯。

SOLITARYHAWK

   

陆杨 发表于 2013-4-28 14:09
找律师也是一个办法。
代理人呢？平时很专业的啊，出来出点主意咯。

你老人家又来命题了哈！


    个人觉得，一般正式合同式的保险产品，在友邦及其它很多公悟，都会有续保宽限期60天，60天内续保成功合同不受影响，这个案例中4月1号到期需续费，递交理赔申请是在4月10号，按情理上讲保险公司应当予以豁免本期保费！

     再者可以看回客户重疾的诊断报告书，如果报告书上面的确诊日是早于保费到期日，则更可以通过法律程序争取本期的保费豁免，保险法中规定人寿保险的中的被保人或受益人向保险公司申请赔偿金的时效是有5年的！


    综合这些而言，其实客户应当强烈争取自己的利益，获胜的机率还是挺大的！

陆杨

这个案子与宽限期没什么关联。
信诚并未说保单无效而拒赔，根据是投保人递交资料理赔申请日过了交费日。

陆杨

强烈争取是肯定的啊，何生已经找了记者曝光上电视了，这强度我看就挺大的了。
关键是争取的理论根据是什么？没有POINT的争取，是很难让保险公司让步的吧。

张果錞

你好！我是信诚人寿的保险代理人，我叫张颖。
“投保人豁免”的条款里的确是这样写明的，但建议投保人查看一下自己的“疾病诊断证明书”，看下鼻咽癌的确诊日期是否在2013年4月1日前。如果是在4月1日前就已确诊的，投保人可以向保险公司特别申请，相信公司会酌情通融赔付——今年的保费也能一起豁免。如果是在4月1日后才确诊的，那投保人今年的保费就一定不能获得豁免，必须从下一年度开始豁免了。
不知我的回答能帮到你吗？

陆杨

楼上，我暂时也还是信诚的代理人。。
请不要代替理赔部讲话。

陆杨

静待发展。。
如果这事发生在自己客户身上怎么办？？

陆杨

我建议何生走通融赔付。
通融赔付的要点：找到保险公司错处，只要保险公司有犯一丁点的错，就可以咬住不放，基本都能达成目的。
如果何生在4月1号前，有通知过信诚代理人其患有鼻咽癌。那么，代理人代表保险公司，代理人知道，就是保险公司知道。没有及时办理理赔申请，是因为有经过专业培训的代理人没来办理。有错，也是保险公司的错。保险公司出错，就麻烦保险公司承担责任，而不是推到客户头上。

这是解决此案最简洁的路线。

陆杨

如果何生4月1号前没有通知信诚代理人，也不怕，我们还可以用下一个理由：此条款设定有失公平，明显加大了合同客户方的义务。

“保险责任 6 在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：
(1) 身故豁免保险费：
被保险人身故，我们将豁免主合同和附加合同的保险费，豁免后本附加合同保
险责任终止。获豁免的主合同和附加合同的保险费视为已缴付。
(2) 重大疾病豁免保险费：
被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病（见
附录1）我们将豁免主合同和附加合同的保险费，豁免后本附加合同保险责任终
止。获豁免的主合同和附加合同的保险费视为已缴付。
自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90 天为等待期 。在等
待期届满前，若被保险人发生并被确诊患有重大疾病，我们不承担保险责任。
但被保险人因遭受意外伤害事故（注2）导致重大疾病的，不受等待期的限制。
豁免保险费从我们收到理赔申请书后下一期主合同及附加合同应缴保险费开
始，至本附加合同的保险期间届满。在豁免保险费期间，主合同及附加合同继
续有效。”


以上是《信诚附加投保人豁免保险费长期重大疾病保险》（信诚[2009]243 号，2009 年9 月报中国保险监督管理委员会备案）保险责任的完整内容，

我们可以看到，投保人身故豁免保险费，也是其保险责任之一。
假设某投保人在交费日前身故，其家人不知有此保险，过了交费日再去申请理赔，信诚公司也要把这一年的保费吃掉不赔么？
这显然是不合理的！
我们做过保险实务的都知道，要备齐所有的理赔资料是要一定时间的，例如死亡证明、火化证明、消户等等，没有一头半个月，是办不齐全的。

信诚这个条款设定，以递交理赔资料申请日为准，不以保险事故发生日为准，是为了方便信诚公司的操作，不顾实际情形，加重客户义务，损害客户利益，显失公平。
即使写在合同上，也是无效的。

如果何生的重疾确诊日在4月1号前，信诚公司就必须理赔。

陆杨

持上条理由，信诚若不肯通融赔付的话，投诉到保监局，或诉讼，赢面100%。

陆杨

嗯，补充一下。

有网友认为：“只有一种情况，信诚的这个条款可以生效。保险合同属于民事合同的一种，民事合同强调意思自治。如果：有足够的证据能证明：投保时，保险人已将此条款的具体内容、含义、对客户的所有不利后果全部明明白白告诉了投（被）险人，而投（被）保险人在完全明白、理解了此条款的前提下，仍然说“没问题，我还是愿意投保”，那么这说明投（被）保险人愿意承担这种晚提交申请材料的风险，当然条款可以生效。”

http://bbs.**/money/post_77_5654608_1_d.html

陆杨

妈网也太。。居然把链接地址屏蔽掉。。。

叮咚0708

　　收到邀请，我来也

　　不错，换了是我，虽然俺并未从事过理赔，但也会从合同入手谈判
　　一、合同的生效条件。
　　不管是重疾险，还是重疾豁免保费，生效条件都是在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病，只要满足这一条件，则可以申请保险理赔和豁免保费。至于申请书的递交时间，只是程序事宜，只要在合理时间内作出或不存在可归责被保险人的事由，就应接受，不能以递交时间来定义或者推迟生效时间。这个一般性的理解，有助于理解后面对于歧义条款的选择。

　　二、关于合同解释。
　　保险既然是合同，当然按照合同条款来操作。合同的解释应结合合同宗旨和目的、上下文理解，以一般人的通常理解来进行。作为格式合同，如有歧义，应作出有利于被保险人的解释。本案“豁免保险费从我们收到理赔申请书后下一期主合同及附加合同应缴保险费开始，”这句话，可以从两个方面来磋商。
　　1.文意解释。合同的解释应该结合条款的目的、宗旨进行。该句的本意，应该是赋予被保险人及时履行告知义务，要求被保险人尽快向保险公司申报，以获得相关权益或启动相关程序，同时也是保险公司的程序操作性条款。这个“理赔申请书”的“书”一般理解是书面，究其本意，只是为了更准确地确定被保险人的理赔事由和申请内容，但对于文盲（譬如有钱的成龙大哥）或者不懂专业术语、保险公司内部操作的普通老百姓而言，书面只能说是一种提倡而不是义务，故书面要求并不是绝对的。所以，从该条的本意来看，被保险人有及时告知的义务，但书面只是保险公司的内部操作要求，而不是被保险人的义务。换言之，只要被保险人告知了理赔员，则应视为通知了保险公司，理赔员有责任对该事由进行备案，教导被保险人提交书面申请，或者帮被保险人提交书面申请。举个例子，老百姓到法院起诉是要求递交起诉状的，但老百姓只需要向法院表示起诉的意思，并符合起诉的实质要件即可。法院不能以老百姓没有提交书面诉状为由拒绝立案，甚至，若其书写诉状有困难的，法院是要帮忙记入笔录的。作为公权力的法院尚且如此，象保险这类支付了服务费用的合同更是如此，在被保险人明确告知发生了保险事项的情况下，作为服务方的保险公司（理赔员）有义务指导甚至帮助被保险人提交相关手续。仅因手续的迟交而否定其前期履行的告知，对于文盲或者没有留意此类条款的人士来说，是极为不公平也是极不负责的。故此，该处的文意解释，应解释为，“豁免保险费从我们收到理赔申请后下一期主合同及附加合同应缴保险费开始”。至于被保险人是口头申请，还是书面申请，在所不问。
　　
　　２.结合上下文理解寻找歧义。
　　看条文：
　　保险责任 6 在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：
　　(1) 身故豁免保险费：被保险人身故，我们将豁免主合同和附加合同的保险费，豁免后本附加合同保险责任终止。获豁免的主合同和附加合同的保险费视为已缴付。
　　(2) 重大疾病豁免保险费：被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病（见附录1）我们将豁免主合同和附加合同的保险费，豁免后本附加合同保险责任终止。获豁免的主合同和附加合同的保险费视为已缴付。
　　自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90 天为等待期 。在等待期届满前，若被保险人发生并被确诊患有重大疾病，我们不承担保险责任。
　　但被保险人因遭受意外伤害事故（注2）导致重大疾病的，不受等待期的限制。
　　豁免保险费从我们收到理赔申请书后下一期主合同及附加合同应缴保险费开始，至本附加合同的保险期间届满。在豁免保险费期间，主合同及附加合同继续有效。”

　　这一条共有六款，其中第二、三款跟第六款是存在矛盾的。第二、三款明明规定“被保险人身故”或“被保险人在等待期届满后首次发生并被确诊患有一种或一种以上重大疾病（见附录1）“，”我们将豁免主合同和附加合同的保险费”，但第六款却规定“豁免保险费从我们收到理赔申请书后下一期主合同及附加合同应缴保险费开始”，这三个条款之间，本来是实质条款与程序条款的关系，后一条款本来是为实现前两者而存在的，但一加入“收到申请书”为生效条件，实际上是改变了第二款中的“身故”、第三款中“发生并确诊重疾”的一生效条件，在条款意思相互矛盾、抵触的情况下，理应重实体而轻程序，选择第二、三款实质条款的理解；或者选择有利于被保险人利益的理解，即均应选择第二、三款“身故”或“发生并确诊重疾”为生效条件，而非选择第六款以收到书面为条件。因此，从这一角度，保险公司要求补交保险费是不当的。

　　三、关于意思自治
　　合同是帝王条款，当然尊重当事人意思，若合同本身没有歧义，保险公司也有充分证据证明确实清楚告知当事人相关权利、义务，并充分解释和提醒其相关的后果和风险，但被保险人就是故意怠于行使权利，存在明显过错，那保险公司要求按合同办事就没什么好说的。但本案不存在这一问题，首先，条文本身是有歧义的，至少上下文的条件是相互矛盾的；其次，不利于被保险人的地方并未用引人注意的粗厚的字体标注，也没有说明后果或者举例解释，作为格式合同犯了不公平的过错；第三，本案中，被保险人并无怠于行使权利的过错，其已经履行了及时告知的义务。所以，无论是从合同解释还是从公平角度来看，都应该作有利于保险人的解释。

　　
　　哎，不好意思，陆杨ＭＭ，全文看下来其实我没有走出比你更多更广阔的思路。不过，俺觉得，你确实可以转行去做律师了。

陆杨

法官大人出手就是不一样，果然是专业判决书风格。条理分明，有理有节。
我用不来专业的法律术语，读起来总缺那么一点。没经过专业培训就是不行。